Türk Dişhekimleri Birliği Ağız Diş Sağlığı Hizmetleri Sunumu ve Finansmanı Çalışma Grubu Başkanı ve Merkez Yönetim Kurulu Üyesi Dişhekimi Kadir Tümay İMRE ile Türk Dişhekimleri Birliği Dergisi'nin 89.sayısı için yapılan "GSS ve Dişhekimliği Hizmetleri" konulu röportaj... 

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası Taslağı ne getiriyor?

Bildiğiniz gibi bu yasa taslağı temel olarak ülkemizdeki yaşlılık ve hastalık sigortalarını yeniden tanımlıyor.Bugüne kadar üç farklı sosyal güvenlik kuruluşu vardı,bunların herbiri emeklilik ve sağlık hizmetlerini ayrı ayrı sunuyorlardı.Bu yasa tasarısı ile tek bir yaşlılık ve sağlık sigortası kurumu oluşturuluyor.Böylece insanlar ister kamu adına ister kendi adına veya başka bir tarz altında çalışsın,aynı şartlardan yararlanmaları sağlanmış olacak.Yani tek bir yaşlılık sistemi,tek bir sağlık sistemi.

GSS ile Ulusal Sağlık Sistemleri arasındaki fark nedir?Birbirlerine göre avantaj-dezavantajları var mıdır?

Kamu sağlık sigortaları ile ulusal sağlık sistemleri arasındaki en temel farklardan biri finansman modelidir.USS de finansman genel vergiler aracılığı ile devlet bütçesinden karşılanırken GSS de finansman kaynağı,herkesten gücü oranında toplanan primlerden ve devletin yaptığı katkılardan sağlanır.Bu bağlamda düşünürsek bugüne kadar ülkemizde her iki sistem birden uygulanıyordu.Kamu çalışanları için USS,işçiler ve kendi hesabına çalışanlar için ise sigorta sistemi.Yani Emekli Sandığı bir tarafta,SSK ve Bağ-Kur diğer tarafta.O yüzden GSS modeli bize çok yabancı bir sistem değil.USS’de finansmanın hakkaniyetli olabilmesi için mutlaka sağlıklı bir vergi politikanızın ve kayıt dışı ekonominizin kabul edilebilir sınırlar içinde olması gerekir,böylece herkesten kazancı oranında finansman sağlamış olursunuz.Eğer bizdeki gibi vergi gelirlerinin %80-90’ını dar ve orta gelirli gruplardan sağlıyorsanız sağlık hizmetlerinin finansmanını da onlara yaptırmış oluyorsunuz.Eğer tüm toplumu kapsayan ve herkesin geliri oranında ödemek zorunda olduğu bir prim sisteminiz varsa bunun bir anlamda sağlık vergisi olduğunu söyleyebilirsiniz.

Sağlık hizmetlerinin sunumu açısından bakarsak her iki sistemde de hem kamu ,hem özel sektör,hem de karma hizmet sunumunu uygulayan modeller var.Ancak en yaygın olanı karma sistemleri uygulayan ülkelerdir,biz de ülkemiz için bunun daha uygun olduğunu düşünüyoruz.Yani vatandaş sağlık hizmetine ihtiyaç duyduğunda istediği özel yada kamu sağlık kuruluşundan hizmet alabilecek.

Günümüzde artık çok açık olan bir şey var;uluslar arası sermaye sosyal güvenliğe ülkelerin ayırdığı payların kısılmasını istiyor.Hangi sistemi uyguluyor olursa olsun sermaye bunu her ülkede zorluyor.Biz ülkemiz koşullarını dikkate alarak kendimiz için en uygun sistemi yaratmaya çalışmalıyız.Sonuç olarak DSÖ’nün de söylediği gibi ideal bir sistem yok,her sistemin artıları ve eksileri var ve her sistem topluma yararlı bir şekilde kullanılabilir.Biz kaliteyi yükseltmeyi hedefleyen bir “rekabetin” daha yaratıcı olacağını düşünüyoruz,ancak burada hassas olan nokta rekabetin kontrol mekanizmalarının iyi yaratılmış olmasıdır,özellikle kötü niyetli girişimlere karşı kontrol mekanizmalarının iyi işletilmesi gerekir.

Rekabet kavramından neyi kastetdiğinizi biraz açabilir misiniz?

Rekabet kavramı özellikle sağlık hizmetlerinde eskiden beri pek çoğumuzu rahatsız etmiştir.Ancak düne kadar,özellikle kamuda verilen sağlık hizmetlerinde çalışanların verimliliğini sorgulamayan bir hizmet üretimi anlayışının bizi çok iyi bir noktaya getirmediği açık.Bir sürü yanlışına rağmen şu anda kamu kurumlarında uygulanan performans değerlendirmesi bile çalışanların verimliliğini bir miktar artırmıştır.Sonuç olarak sağlık hizmetlerinde,ister kamuda ister özelde olsun çalışanların verimliliğini önemseyen,ürettikleri oranda kazanmalarını sağlayan bir sistemin yapılandırılması gerekiyor.Az önce de belirttiğim gibi rekabetin kontrol mekanizmalarını da işletmek çok önemli yoksa bugün uygulanan performans değerlendirmesinde ki hataları tekrarlamış oluruz.

İyi organize olmuş bir sağlık sistemi ne gibi özellikler taşımalı?Yasa tasarısı neleri öngörüyor?

* Öncelikle tüm toplumu kapsamalıdır.Çalışsın veya çalışmasın her vatandaşa sağlık hizmeti verebilmelidir.GSS bunu öngörüyor.

* Bireysel ve toplumsal koruyucu hizmetleri öncelikle organize etmelidir.Tasarı bireysel koruyucu hizmetleri kapsamakla birlikte toplumsal koruyucu hizmetlerden bahsetmiyor.Eğer toplumsal koruyucu hizmetlerde bir aksama olursa sağlıklı bir toplum yaratma hedefine asla ulaşamayız.

*Öncelikli ya da başka bir deyişle riskli grupların (hamileler,özürlüler,kronik hastalıklar,çocuklar vb.) ihtiyacı olan hizmetleri asla aksatmamalıdır.Bize göre tasarı bunları öngörmekle beraber daha geliştirilmeye açık durumdadır.

*Herkese ihtiyacı kadar hizmet sunabilmelidir.Yani insanların ödediği prime bağlı olmaksızın hizmet verilmelidir.Tasarı bunu da öngörmektedir.

*Daha az maliyetle daha etkin hizmet sunumu için hizmet basamakları ve sevk zinciri olmalıdır.Tasarı bunu da öngörmektedir.

*Hizmet sunumunun iyi organize olması gerekir.Yani hizmet sunucuların etkinliğini ve verimliliğini kontrol eden mekanizmaların çok iyi organize edilmesi gerekir.Bu uygulama ile görebileceğimiz bir konu olmakla beraber tasarı bu konuyu da ihmal etmemiş.

Primler neye göre toplanacak?Herkesten eşit prim mi alınacak?

Hayır herkesten aynı miktarda prim toplanmayacak.Her sigortalı gelirine orantılı prim ödeyecek,yani çok kazanan çok,az kazanan az prim ödeyecek.Sigortalılar gelirlerinin % 12,5’u oranında sağlık primi ödeyecek,bunun % 5’i çalışan payı,%7,5’i ise işveren payı olacak.Tasarı prime esas tutulan kazancın alt ve üst sınırlarını da belirliyor;alt sınır asgari ücret,üst sınır ise asgari ücreti 6,5 katı kadar.Yani ülkemizdeki süper zenginler en fazla bir asgari ücretlinin 6,5 katı kadar prim ödeyecek,oysa ulusal gelirden aldıkları pay çok daha yüksek.Bize göre üst limit daha yükseltilmeli.

GSS ne gibi güvenceler sağlıyor?Özellikle ağız-diş sağlığında neleri öngörüyor?

Tasarı genel sağlık açısından oldukça geniş bir kapsama sahip.Hemen hemen aklınıza gelebilecek herşeyi kapsam altına alıyor. 18 yaş altı bireylerin her tür ağız-diş sağlığı ihtiyaçlarını karşılıyor. Ancak 18 yaş üstündeki bireylerin ağız-diş sağlığı açısından dünyanın pek çok yerinde olduğu gibi kapsam biraz daralıyor.Genel hatları ile;diş çekimi,dolgu,kanal tedavisi,dişeti tedavisinin tamamı,18yaş altı ve 45 yaş üstü bireylere protez hizmetinin %50’sini öngörüyor. Ayrıca tedavi yurt içinde sağlanamıyor ise yurt dışı tedavi hizmetlerini de öngörüyor.

Peki bu daraltılmış paket kazanılmış hakların kaybı değil mi?

Eğer kapsama sadece kağıt üstünde bakarsanız bu bir hak kaybıdır.Ancak hepimiz biliyoruz ki,sosyal güvenlik kuruluşlarından herhangi birine bağlı olan vatandaşlarımız bu haklara sahip olmasına rağmen hizmetten çoğu zaman yararlanamıyordu,gidip cepten ödeme yaparak özel sağlık kuruluşlarından hizmet satın alıyordu.Bu durum ise vatandaşa çok daha pahalı bir sağlık hakkı tanımış oluyordu.Tasarının öngördüğü gibi her vatandaş istediği yerden hizmet alabilirse ve bu hizmetin finansmanı GSS kurumu tarafından sağlanırsa bize göre gerçekte bir hak kaybından bahsedilemez.

Herkes istediği sağlık kurumundan hizmet alma hakkına sahip mi?

Sevk zinciri şartlarına uymak koşuluyla GSS kurumunun belirlediği standartlara uyan ve kurumun belirlediği şartlarda çalışmayı kabul eden her sağlık hizmeti sunucusundan hizmet alabilirsiniz.İlk başvuracağınız yer birinci basamaktaki aile hekimi olmak zorunda,aile hekimi uygun görürse sizi ikinci basamak tedavi kurumuna sevk edecek.Dişhekimleri de birinci basamakta yer alacak,dişhekimine ihtiyaç duyan kişi aile hekimine uğramadan dişhekimine gidebilecek.İlk kez sigortalı olanların 90 gün prim ödemiş olmaları da bir ön koşul,ayrıca serbest çalışanların sağlık hizmeti alabilmek için prim borcunun olmaması gerekiyor.

Sevk zincirine uyulmadığı durumda ne olacak?

Prensip olarak sistemin iyi işlemesi ve daha düşük maliyetlerle devamlılığı sağlayabilmek için sevk zincirine uyulması esastır,ancak herhangi birisi sevk zincirine uymadan bir üst basamaktaki tedavi kurumuna giderse %50 daha fazla katılım payı ödeyecek.Yani cebinden daha fazla para çıkacak.Ancak bu yaptırım belki biraz daha arttırılabilir.

Katılım payı nedir,hangi durumlarda ödeniyor?

Katılım payı herhangi bir genel sağlık sigortalısının tedavi hizmeti alması sırasında hizmeti aldığı sağlık hizmeti sunucusuna belli bir oranda ödediği katkıdır.Ancak koruyucu sağlık hizmeti,iş kazası,meslek hastalığı,doğal afet ve savaşta,kronik hastalıklarda,kontrol muayenelerinde katılım payı ödenmeyecektir.Ayrıca katılım payı asgari ücretin % 75’ini geçemez.

Katılım payının amacı nedir?Bu miktar primlerin içinde alınsa olmaz mı?

Eğer katılım payını sadece bir finansman kaynağı olarak görürseniz primlerin içinde alınması düşünülebilir.Ancak katılım payının bir amacı da sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımını engellemektir,her hizmete ihtiyaç duyduğunuzda belli bir miktar cepten ödeyerek hizmeti alabileceksiniz,böylece eğer gerçekten ihtiyacınız yoksa hizmeti almaktan vazgeçeceksiniz.Burada önemli olan,katılım payı oranlarının hizmet almayı engellemeyen ancak gereksiz kullanımı engelleyen bir düzeyde tutulabilmesidir.

Katılım payı oranları ne kadardır?

• Ayaktan tedavide hekim ve dişhekimi muayenesinde 2 YTL,
• Ortez,protez,iyileştirme araç ve gereçlerinde %10-20,
• Ayaktan tedavide sağlanan ilaçlarda %10-20,

Ancak son taslakta ayaktan tedavi hizmetlerinde katılım payı öngörülmemektedir,daha önceki taslaklarda vardı.Ben bunun bir unutkanlık olduğunu düşünüyorum.

Peki sağlık hizmetlerinin bedellerini kim belirleyecek?

Sağlık hizmetlerinin bedellerini belirlemek amacıyla GSS kurumu tarafından bir komisyon oluşturulacak.Bu komisyonda Maliye Bakanlığı,Sağlık Bakanlığı,Devlet Planlama Teşkilatı,Hazine Müsteşarlığı ve GSS Kurumundan birer temsilci bulunacak.Komisyon kararını vermeden önce TTB,TDB,TEB,İşçi sendikaları,işveren kuruluşları gibi daha pekçok kurumdan görüş alacak,ancak karar verme yetkisi komisyonda olacak.Biz TDB olarak bu karar alma mekanizmasına itirazımızı ilettik,en azından sağlık meslek birliklerinin birer temsilcisi bulunmalıdır diye yazılı görüşümüzü verdik.Bunu TBMM Genel Kurulunda Görüşülürken değiştirmeye çalışacağız.Burada önemli olan konu,belirlenen bedellerin kaliteli bir sağlık hizmeti sunmaya olanak verip vermeyeceğidir.Eğer biz dişhekimleri olarak beraber hareket edebilirsek optimum bedellerin belirlenmesini sağlayabiliriz,yoksa emeğimizi çok ucuza satmak zorunda kalabiliriz,hatta mesleği devam ettiremeyecek bir duruma bile düşebiliriz.Birlikte hareket edebilmemiz bizim açımızdan en önemli noktalardan biri.Eğer tarafların hepsinin optimum yararlanmasını sağlayabilirsek sistemin devamlılığı mümkün olabilecektir.Yani ücretler ne çok yüksek olmalı ne de çok düşük.

Tasarı hazırlanırken yaptığınız bu katkılar dikkate alındı mı?

Bu taslak benim hatırladığım son bir yıl içindeki beşinci taslak,her taslaktan sonra TDB olarak görüşlerimizi yazılı olarak verdik,bunların bir kısmı dikkate alındı bir kısmı ise dikkate alınmadı.Mesela ilk taslaklardan birinde Katılım payı % 50’ye kadar çıkabiliyordu,itirazlarımız sonucu % 20’lere çekildi.Taslağın Plan ve Bütçe Komisyonundan çıkan son halinde hala daha kabul edemeyeceğimiz noktalar var,bunların değişmesi için TBMM Genel Kurulunda milletvekillerini ikna etmeye çalışacağız.Eğer gerekli değişiklikleri yaptıramazsak kamuoyuna durumu açıklayacağız.

Sağlık hizmeti sunucuları GSS kurumunun belirlediği bedel dışında bir ücret alabilecek mi?

Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları hastalardan katılım payı dışında herhangi bir ücret alamıyor.Aksi durumda para cezası ve tekrarında sözleşmenin feshi gibi yaptırımlar öngörülüyor.Ancak GSS Kurumu ile sözleşme yapmayan sağlık hizmeti sunucuları da hasta bakabilecek ve bu kuruluşlar istediği ücretleri hastadan alabilecek.Bu durumda sistem şöyle işleyecek;hasta sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusuna gidince yapılan tedavi bedellerini kendi cebinden ödeyecek,sonra GSS kurumundan sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödenen bedelin % 70’ini geri alacak.

Sağlık hizmetlerini ne tür kuruluşlar sunacak?

Tasarıya göre ister kamu sağlık kuruluşu olsun ister özel sektör sağlık kuruluşu olsun GSS kurumunun belirlediği şartlara uygun çalışmayı kabul eden herkes sağlık hizmet sunucusu olabilecek.TDB olarak yıllardır kamunun muayenehanelerimizden hizmet satın alması gerektiğini söylüyorduk.Bu tasarı ile ilk defa böyle bir fırsat yaratılmış olacak.Böylece hem vatandaş daha kaliteli hizmete kavuşmuş olacak,hem de hepsi birer ulusal servet olan muayenehanelerimiz atıl kalmaktan kurtulmuş olacak.

Yıllardır hepimiz biliriz ki SSK’nin toplanan sağlık primleri bütçe açıkları için bir finans kaynağı olmuştur,GSS için toplanan primlerin başına da aynı şey gelebilir mi?

Evet,zaman zaman bu kaynak aktarımını hepimiz duymuşuzdur,ancak bu tasarıda toplanan sağlık primlerinin başka alanlarda kullanılmasını kesin olarak engelleyen bir hüküm var.Bu bize göre olumlu bir gelişme.Burada henüz netlik kazanmamış olan devletin sağlık hizmetleri için bütçeden ayıracağı miktar ve bunun kaynağı.Çünkü Dünya’daki hemen hemen tüm ülkelerde sosyal hizmetlere devlet bütçesinden ciddi oranlarda kaynak aktarımı var,bu sosyal devlet olmanın bir şartı çünkü.

Özel sağlık sigortaları bu tasarının neresinde yer alıyor?

Tasarıya göre hiçbir yerinde yer almıyor.Hatta kişilerin hizmet alırken ödeyeceği katılım paylarının bile özel sigortalar tarafından sigorta konusu yapılamayacağını söylüyor.

Sağlık hizmet sunucuları yaptıkları işlerin bedelini nasıl ve ne kadar sürede alacak?

Yapılan işlerin bedeli GSS kurumu tarafından sağlık hizmet sunucusuna en geç 75 gün içinde ödenecek.Ancak işlemlerin gecikmesi halinde tahakkuk eden tutarın % 75’i ile % 90’ı arasındaki tutarın avans olarak ödeneceği hükmünü getiriyor. Biz bu sürenin biraz daha kısaltılmasını istiyoruz.

Sağlık hizmeti sunucularına hangi durumlarda ceza verilebilecek?

Sistemin devamlılığının sağlanabilmesi için verilen hizmetlerin kontrolu şart.Yapılmamış işleri yapmış gibi göstermek,sigortalı birisinin üzerinden hak sahibi olmayan kişiye hizmet sunmak,belgede tahrifat yapmak gibi art niyetli davranışlara para cezasından sözleşmenin feshine kadar varan cezalar söz konusu.Ayrıca sigortalıdan alınması gereken katılım payını almamanın da cezası var,çünkü katılım payını almamayı bir haksız rekabet unsuru olarak tanımlıyor.

Sonuç olarak bu tasarı yasalaştığında sağlık hizmetlerinin daha iyi olacağına inanıyor musunuz?

Bence sistemin iyi çalışması öncelikle 1. basamak sağlık hizmetlerinin çok iyi organize edilmesine bağlı.Çünkü 1. basamakta hem toplumsal ve bireysel koruyucu hizmetlerin verilmesi hem de tedavi edici hizmetlerin en az % 85-90’ının verilmesi gerekiyor,Dünya örnekleri de bu şekilde.Aksi taktirde 2. ve 3. basamak tedavi oranları artar, bu durum da maliyetlerin karşılanamayacağı bir sonuç yaratır.Bence 1. basamak sağlık hizmetlerinin ve sevk zincirinin organizasyonu dikkat edilmesi gereken en önemli konudur.Bir de tasarı yasalaştıktan sonra bir yıl içinde çıkarılması gereken yönetmelikler var,uygulamanın detayları bu yönetmeliklerle şekillenecek.Daha sonra pilot uygulama başlatılacak ve en sonunda da ülke çapında uygulamaya sokulacak.Yani GSS’nin günlük hayatımıza girmesi için hem daha çok zamanımız hem de yapacağımız iş var.