GENEL SAĞLIK SİGORTASI`NDA DİŞHEKİMLİĞİ HİZMETLERİNE İLİŞKİN SORULAR ve CEVAPLARI

1.   SİSTEMİN ADI NEDİR? YAYINLANMA TARİHİ?

      Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (GSS) Kanunu, 16.06.2006 tarihli Resmi Gazete`de yayımlanmış olup bazı maddelerinin iptali istemiyle  Cumhurbaşkanı tarafından Anayasa Mahkemesi`ne götürülmüştür.1  

2.   GSS YÜRÜTMESİNİ SAĞLAYACAK KURUMUN ADI NEDİR?

      Sosyal Güvenlik Kurumu

3.   GSS UYGULAMASI NE ZAMAN BAŞLAYACAK? 

      Kanun 01.01.2007 tarihinde yürürlüğe girecek. Kanunda belirtilen yönetmelikler en geç bir yıl içerisinde çıkarılacak. (Md.107-108, Geçici Md.3)

4.   GSS SADECE HASTANELERİ, MERKEZLERİ VE POLİKLİNİKLERİ Mİ KAPSIYOR?  MUAYENEHANELERLE SÖZLEŞME YAPILMAYACAK MI? 

      Sistem bütün sağlık kurum ve kuruluşlarını kapsıyor. Serbest çalışan  (muayenehanecilik) yapan diş hekimi isterse Kurum ile sözleşme yapacak.( Md.3)

5.   HASTALARIN HEKİM SEÇME ÖZGÜRLÜĞÜ OLACAK MI? 

      Sigortalılar, GSS işleyişi ile ilgili kurallara uymak koşuluyla hekimini seçme hakkına sahiptir.(Md.77)

6.   GSS İÇERİSİNE ALINMAMAK GİBİ BİR UYGULAMA OLABİLİR Mİ?

      Sağlık Bakanlığı`nca ruhsatlandırılan tüm muayenehaneler sözleşme yapma hakkına sahip görünmektedir.

      Sağlık Bakanlığı veya ilgili kamu idareleri tarafından sağlık hizmetine ilişkin sağlık hizmeti sunucularına ruhsat veya izin verme uygulaması olması halinde ruhsat veya izin alınmış olması, sözleşme yapılabilmesi için yeterli olacaktır. Hizmeti satın alma sözleşmelerinin hazırlanması ve akdedilmesi Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceğinden yönetmeliğin içeriği önem kazanmaktadır. (Md. 73)

7.   GSS İÇERİSİNDE YER ALMAK İÇİN KURUMLA SÖZLEŞME YAPMAK ZORUNLULUĞU VAR MI?

      Dişhekimi sözleşme yapmak zorunda değildir. Ancak sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusunun şartlarının sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda aranan şartlara uygun olduğunun Kurumca kabul edilmesi şarttır.

8.   SÖZLEŞME YAPAN DİŞHEKİMİ KURUMUN BELİRLEDİĞİ FİYAT DIŞINDA FARK TALEP EDEBİLİR Mİ? FARK TALEP EDERSE CEZAİ YAPTIRIMI NEDİR?

      Kurumun belirlediği fiyatın dışında fark talep edilemez. Ancak öğretim üyeleri, belirlenen fiyatın iki katını alabilir. Fark talep edenlerin sözleşmeleri bir yıl süre ile feshedilir.( Md. 73)

9.   SEVK ZİNCİRİ OLACAK MI? NASIL OLACAK?

      Evet olacak. Kurum tarafından, Sağlık Bakanlığı`nın görüşü alınarak sevk sisteminin kuralları belirlenecek(Md.70)

10. SEVK ZİNCİRİNE UYULMADAN HİZMET ALINMASININ YAPTIRIMI NEDİR?

      Katılım payı için: Sevk zincirine uymadan hekime giden vatandaştan  katılım payı tutarı %50 oranında arttırılarak alınır. (Md. 68)

      Tedavi hizmeti için: İş kazası, meslek hastalığı, afet, savaş hali ve acil haller dışında  sevk zincirine uyulmadan; sözleşmeli dişhekimine gidildiğinde belirlenen tutarın % 70` i dişhekimine Kurumca ödenir. (Md. 70)

11. SÖZLEŞME YAPMAK İSTEYEN HEKİMDEN HANGİ BELGELER İSTENECEK?

      İstenecek belgeler ve sözleşme metni, Kurumca çıkarılacak yönetmelikle belirlenecek.(Md.73)

12. SÖZLEŞME YAPAN HEKİM GELEN HASTAYA BAKMAK ZORUNDA MI?

      Yapılacak tedavi bedeli konusunda bir anlaşmazlık söz konusu olamayacak. Sözleşme yapan dişhekimi bu fiyatlarla  hizmet verdiğini taahhüt ettiği için farklı bir ücret talep edemez. Ancak Deontoloji Tüzüğü gereğince başka nedenlerden dolayı hastayı kabul etmeme hakkı bulunmaktadır.

13. SÖZLEŞME YAPMAYAN DİŞ HEKİMİ FARKLI ÜCRET ALABİLİR Mİ? 

      Evet alabilir. Ancak Kurumdan alınacak tutarlarda farklılıklar olacaktır. Sevk zincirine uyularak gidildiğinde belirlenen tutarın %70`i,  hizmeti alan kişiye (hastaya) Kurumca ödenecek. Sevk zincirine uyulmadan gidildiğinde belirlenen tutarın % 50`si hizmeti alan kişiye Kurumca ödenecek. (Md.73)

      Acil hallerde  ise; alınan sağlık hizmetinin bedeli, sözleşmeli dişhekimleri için belirlenen bedeller esas alınarak  gibi fatura karşılığı kişilere(sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu) Kurumca ödenir. Sözleşme yapmayan dişhekimi acil hallerde sigortalı kişiden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez. (Md. 73)

14. SÖZLEŞMENİN FESHEDİLME ŞARTLARI NELERDİR?

      Kurumca yapılan inceleme sonucunda haksız menfaat temin etmek maksadıyla sunmadığı sağlık hizmetini fatura eden, gerçeğe aykırı belge düzenleyen, kurumun belirlediği ücretin dışında fark talep eden, kapsam dışı sağlık hizmetlerini kapsam içi gibi gösteren, hak sahibi olmayanlara sağlık hizmeti sunan sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına  1 aydan 1 yıla kadar fesih cezası verilir. Ayrıca her fiil için Kurumca yersiz ödenen tutarların 5 ila 10 katı idari para cezası uygulanır. 

      Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularının hak sahibi olmayanlara sağlık hizmeti sunması hariç diğer fiilleri işlemesi halinde de bir yıl süreyle acil durumlar dışında ödeme yapılmaz. (Md.103)

15. TEDAVİ BEDELLERİNİ KİM BELİRLEYECEK?

      Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı ve Kurum temsilcilerinden oluşan 5 kişilik  Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca bazı kriterlere göre belirlenecek. Komisyon Türk Dişhekimleri Birliği`nin görüşünü alacak. .(Md.72)

16. TEDAVİ BEDELLERİ NE OLACAK? TDB?NİN ASGARİ ÜCRET TARİFESİ Mİ, BÜTÇE UYGULAMA TARİFESİ Mİ GEÇERLİ OLACAK?

      Her ikisi de geçerli olmayacak. Kapsam içerisinde yer alan tedavi kalemlerinin bedellerini Kurum belirleyecek. Kapsam dışında kalan tedavileri ise yasa gereğince TDB belirleyecek.(GSS.Md.72 ve 3224.sayılı kanun Md.26)

17. KAPSAM DIŞI HİZMETLERDE KURUMUN HERHANGİ BİR ÜCRET ÖNERİSİ OLACAK MI?

      3224 Sayılı Türk Dişhekimleri Birliği Kanunu asgari ücretin her yıl belirlenme görevini TDB MYK vermiştir. Kapsam dışı tedavi bedellerinin belirlenme sorumluluğu Türk Dişhekimleri Birliği`ne aittir.

18. FARKLI İLLERDE FARKLI ÜCRET TARİFELERİ OLACAK MI?

      Yasanın 72 . maddesi farklı ücret uygulama yetkinsi Kuruma vermektedir.

19. HANGİ TEDAVİLER KAPSAM İÇERİSİNDE OLACAK? 

      1)  Konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi hasta takibi, travma ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri*. Bu tedavilerin bedellerinin tamamı sevk zincirine uyulduğu zaman kurumca ödenecek.

      2) 18 yaşını doldurmamış ve 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezleri. Bu tedavilerin belirlenen bedellerinin %50 si Kurum tarafından ödenecek.

      3) 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik tedavilerini belirlenen bedellerinin %50 si Kurum tarafından ödenecek. Estetik amaçlı ortodontik uygulamalar kapsam dışı. Ortodontik tedavilerin hangilerinin tıbbi gereklilik veya estetik uygulama olduğu Kurum tarafından belirlenecek.

      *  Tedavi işlemleri ve bedelleri çıkarılacak bir yönetmelikle belirlenecek. (Md.63)

20. YAPILAN TEDAVİLERİN BEDELLERİ NE ZAMAN ÖDENECEK?

      Tahakkuk tarihinden itibaren en geç 75 gün içerisinde ödeme yapılacak. İşlemlerin gecikmesi halinde tahakkuk eden tutarın   %75 ila 90`ı arasındaki tutarı son ödeme tarihini takip eden ilk iş gününde avans olarak ödenecek. (Md.97)

21. KATILIM PAYI HANGİ TEDAVİLERDE,  NE KADAR OLACAK?

      Muayene ücretlerinden 2 YTL alınacak. ( Vergi Usul Kanunu uyarınca değerlendirme oranına göre kurum tarafından her yıl artırılacak) (Md.68)

      Ayrıca ortodontik tedavi ve protez bedellerinin %50 si hastadan alınacak. (Md.63)

22. KATILIM PAYI NASIL ALINACAK?

      Katılım payı emeklilerin aylıklarından, çalışanların ise ücret ya da maaşlarından mahsup edilecek. Katılım paylarının nasıl ödeneceği yönetmelikle belirlenecek. (Md. 68)

23. KATILIM PAYI ALINMAYACAK HALLER

      Kontrol muayenelerinden ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak.(Md.69)

24. KATILIM PAYI ALMAMANIN YAPTIRIMI NEDİR?

      Katılım paylarını tahsil etmeyen sözleşmeli dişhekimlerinden; fiilin her tekrarında, tahsil edilmeyen katılım payının on katı tutarında ceza alınır. (Md.102)

25. DİŞ HEKİMİ YAPACAĞI TEDAVİLERİ  KENDİSİ Mİ BELİRLEYECEK?

      Evet. Dişhekimi yasanın 63.maddesine göre gerek gördüğü tıbbi müdahaleleri  yapacak.

26. PROVİZYON SİSTEMİ OLACAK MI?

      Provizyon sistemi kurulacak.(Md.73)

27. YAPILAN TEDAVİLER  KONTROL EDİLECEK Mİ?

      Evet, kontrol edilecek. .( Md. 78,94)

28. DÜZENLENEN FATURALAR KONTROL EDİLECEK Mİ?

      Evet, kontrol edilecek.

29. KONTROL SİSTEMİ  NASIL OLACAK? 

      Yönetmelikle belirlenecek.(Md.94)

30. TIBBİ, MALİ VE İDARİ UYGULAMA HATALARINA KARŞI YAPTIRIM VAR MI?

      Evet, sunulmayan veya sunulmaması gereken sağlık hizmetleri ve hak sahibi olmayanlara sunulan hizmet bedellerinin beş katı, kimlik tespiti yapılmadığında, tedavi bedelinin beş katı, Kurumun denetim ve kontrol yapmasına engel olanlara aylık asgari ücretin iki katı idari para cezası verilecek. (Md.102)

31. TEDAVİLERDE KULLANILACAK MATERYALİN CİNSİ, MİKTARI VE  KULLANIM SÜRESİ  OLACAK  MI? BUNU KİM BELİRLEYECEK?

      Evet olacak. Kurum tarafından yönetmelikle düzenlenecek.(Md.63)

32. TEDAVİ İŞLEMLERİNİN  KİMLER TARAFINDAN (DİŞHEKİMİ ve UZMAN DİŞHEKİMİ) YAPILACAĞINA DAİR BİR DÜZENLEME VAR MI?

      Dişhekimliği hizmetlerinde sevk zincirinin  olacağı  yasanın 70. maddesinde belirtilmektedir. Sevk işleminin aile  hekiminden diş hekimine mi yoksa  diş hekiminden uzman diş hekimine mi olacağı yönetmelikle belirlenecek.

33. ELEKTRONİK ORTAMA GEÇME ZORUNLULUĞU OLACAK  MI?

      Kurum gerçek ve tüzel kişileri (hastane, poliklinik ve muayenehaneler) bilgilerin aktarımında elektronik sistemi kurmaya zorunlu kılmaya  yetkilidir (Md. 100)

34. TEDAVİ BEDELLERİNİN YETERSİZ OLMASI DURUMUNDA NE YAPILMASI GEREKECEK?

      Mesleğimizi bekleyen en büyük sorularda birisi bu olacaktır. Sözleşme bireysel olarak yapıldığı için karar da bireysel olarak verilecektir. Ancak meslektaşlarımızın bu süreçte  TDB`nin  değerlendirmelerini ve çağrılarını dikkate almaları mesleğimizin geleceği açısından önem taşıyacaktır.

      1 Cumhurbaşkanı Ahmet Necdet Sezer, 5510 sayılı "Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu" nun;  3, 28, 29, 31, 40, 46, 55, 63, 80, geçici 1, geçici 2, geçici 4, geçici 6 ve geçici 9. maddelerinin ya da bu maddelerin kimi kurallarının Anayasa`ya aykırılıkları nedeniyle iptallerinin istemi için Anayasa  Mahkemesi`ne dava açmıştır.